Fax: +49 (40) 401801-41

An den
Chaos Computer Club e.V.
Lokstedter Weg 72

D-20251 Hamburg

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Antrag auf Mitgliedschaft im CCC e.V.
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Vorname:    ______________________________________

Name:       ______________________________________

Strasse:    ______________________________________

PLZ, Ort:   ______________________________________

Land:       ______________________________________

EMail:      ______________________________________

ERFA-Kreis: ______________________________________


Ja, die Satzung habe ich gelesen und möchte gern Mitglied im
CCC e.V. werden.


Ich bezahle...


   [   ] in bar
   [   ] mit beiliegendem Verrechnungsscheck
   [   ] per Überweisung auf das CCC-Konto
                        Konto-Nr: 599090-201
                        Postbank Hamburg, BLZ 20010020


Datum:    ___.___.20___



Unterschrift: ______________________________________





                   ALLE!  Änderungen nur an  office@ccc.de